我有一個印象深刻的病例。那是20前，我還在做住院醫(yī)生的時候，管了一個大病房和一個監(jiān)護室。有一個病人患有心肌病，大家知道，這個病到目前為止也沒有很特效的根治辦法。只有通過治療心衰，減輕心臟負擔，多休息，適當用強心藥物來解決問題。經(jīng)過一段時間的治療，這個病人病情好轉(zhuǎn)，準備出院。他是北方人，愛吃面食，胃口也不錯。出院前一晚吃了一大碗面，還與病友談笑風(fēng)生，我們查房時從他身邊走過，沒有發(fā)現(xiàn)任何問題。第二天早上六點鐘護士去測血壓、量體溫時，發(fā)現(xiàn)這個病人側(cè)睡在那里，已經(jīng)離開人世了。心肌病患者是猝死高發(fā)人群，這個患者很可能血壓出現(xiàn)了“晨峰”，沒有得到及時的控制，導(dǎo)致了猝死。

　　早上很多人清醒后的血壓值都會偏高。往往早上9：OO～11：00是最高峰，下午5：00—6：00是第二個高峰。如果正常工作，不上夜班，到夜里2：00血壓降至低谷。這叫雙峰低谷曲線。如果沒有特殊情況，一般會有一個晨峰。

　　晨峰有幾種表現(xiàn)：夜間血壓非常低而清晨覺醒后血壓急劇上升的升壓波型;自深夜起血壓逐漸上升的持續(xù)升壓型;看不到夜間降壓，起床后移行為高血壓的持續(xù)高血壓型。

　　原因?清晨起床，血壓跟著“起”

　　很多老年人睡眠時間相對年輕人要少得多。有的老年人一個晚上就睡五六個小時，那么清醒以后，神經(jīng)方面就相對發(fā)生了變化。人睡眠時神經(jīng)活動比較弱。清醒后波動會增強。譬如睡眠時心跳比較慢。血壓比較低，代謝比較低下，清醒后活動增多，交感神經(jīng)比較興奮。就像汽車停在那里是不消耗的。一開油門。消耗量就增大了。一樣的道理，早上起來以后，神經(jīng)興奮，引起體內(nèi)血鈉潴留，血壓升高。這是人體交感神經(jīng)腎上腺素、內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用的結(jié)果，從而引起血壓的晨峰。同時，體位改變引發(fā)缺血反應(yīng)，也會啟動這個神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)血壓，使血壓升上來。有人比較了清醒后立即活動和仍臥床的高血壓病患者之間的清晨血壓。臥床的患者血壓并未升高。而醒后即活動的患者血壓迅速升高。因此認為清晨血壓波動是與活動有關(guān)，而與清醒無關(guān)。這種相關(guān)性在普通人中也有，但在血壓高的高血壓病患者中更明顯。

　　危險!心血管事件高發(fā)

　　我們說心臟出問題往往比較快。神經(jīng)系統(tǒng)也是如此。心源性猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和顱內(nèi)出血性、缺血性腦卒中等特別容易發(fā)生在清晨和上午時段，我們在做調(diào)查時發(fā)現(xiàn)這樣的問題。大約40%的心肌梗死和29%的心源性猝死發(fā)生在此時段，此時段腦卒中的發(fā)生率是其他時段的3—4倍。大量研究已經(jīng)證明。清晨高血壓與心血管事件發(fā)生的高峰時間吻合。這也是我們重視晨峰的意義所在。

　　目前認為，清晨高發(fā)心血管事件的主要原因是交感神經(jīng)的興奮。清晨時。有時由于血液黏度的問題。還有體位改變和猛然運動?？赡馨呀桓猩窠?jīng)興奮啟動。啟動后會有什么問題呢?好的身體不要緊，但是如果血管不好，這種劇烈變化就可能引起血管破裂、血栓形成。對心臟而言，出現(xiàn)心率失常?；顒雍腕w位改變引起的交感神經(jīng)活動增強對心腦血管的影響可能是清晨血壓升高和心率增快的直接原因之一。

　　控制——因“病”制宜巧選藥

　　目前我們?？紤]用的有效方法有以下四種：臨睡前給藥、清晨給藥、使用藥物定時釋放制劑(COER)和使用作用較強而且持續(xù)時間較長又平穩(wěn)的降壓藥物。但大家用藥一定不能自作主張。要聽醫(yī)生的意見。因為某些用藥具有一定的危險性。

　　1、臨睡前給

　　睡前服用降壓藥物，既保證了清晨降壓藥物的最大血藥濃度又不影響夜間睡眠血壓。特別是使用半衰期足夠長的降壓藥(如替米沙坦)。在確實保證24小時有效降壓基礎(chǔ)上也能有效控制血壓晨峰。

　　臨睡前給藥也有缺點。可能會削弱24小時控制血壓的能力。而且對特定人群有些藥物不適合臨睡前給藥。如果患者夜間血壓比白天還要高。就可以放心地在臨睡前給藥;如果夜間血壓下降達不到5%或10%。也可以使用，危險性不大;但如果夜間血壓下降超過20%。這個時候就不能用藥了。本來血壓下降就很厲害，壓力一低，血小板容易粘在血管腔內(nèi)。這時缺血性中風(fēng)、心肌梗死發(fā)生率都會增加。所以睡前給藥有一定好處，但也有局限，并不適合每個人。

　　2、清晨給藥

　　夜間服用降壓藥有可能導(dǎo)致夜間低血壓，而在某些老年人或有冠心病、心功能損害、腦血管意外史的患者。過分降低夜間血壓可能會誘發(fā)心肌缺血、視神經(jīng)損害和中風(fēng)等情況。所以這些患者可于清晨醒后立即服藥，盡快起效控制血壓以降低其高危性，相對好地控制晨峰。而且胃腸道對藥物的吸收亦有一定的節(jié)律性，夜間較白天低，因此夜間要達到一個相當?shù)乃幬餄舛?。需要大劑量給藥，這往往增加了藥物本身的副作用。所以。清晨給藥更適宜。

　　清晨給藥主要有幾種藥物，B受體阻滯劑、鈣拮抗劑、OC，受體阻斷劑等。

　　3.使用藥物定時釋放制劑(COER)

　　這種制劑采用吸收后迅速起效的短效藥物，臨睡前服用后藥物在清晨定時釋放。控制即刻血壓。效果非常好?？上壳皣鴥?nèi)還沒有這樣的釋放制劑。有些國家已經(jīng)在臨床進行研制。如果能在晨峰出現(xiàn)前的半小時內(nèi)開始釋放，慢慢使血壓下降，效果還是非常理想的。

　　4.使用作用較強而且持續(xù)時間較長又平穩(wěn)的降壓藥物

　　使用作用較強而且持續(xù)時間較長又平穩(wěn)的降壓藥物。每天清晨給藥一次。不僅能控制整個24小時血壓的平均水平，而且能有效阻遏服藥后18～24小時(最后6小時)血壓上升的幅度。這是目前較佳的治療途徑。

　　每類藥物都有自身的優(yōu)缺點。大家千萬不要自作主張。要注意一個問題。每類藥物都有其特定的適宜人群，一定要咨詢醫(yī)生。